1   No. IPTDN  C005815
  MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT ISTIADAT MELAYU KELANTAN
KOMPLEKS BALAI ISLAM LUNDANG, JALAN SULTAN YAHYA PETRA,
15200 KOTA BHARU, KELANTAN.
TEL : 09-7481512    FAX : 09-7442160

BORANG PERMOHONAN BANTUAN MELANJUTKAN PELAJARAN
KE INSTITUT PENGAJIAN TINGGI TEMPATAN (IPT)
  GAMBAR
PASPORT
 

NAMA PENUH          :  FATIN NABILA BINTI FATHI AMIN
No. Kad Pengenalan    :  940905-03-5188
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
    TAHUN PERMOHONAN       :
    TARIKH PERMOHONAN      :
    PEGAWAI PENERIMA         :
KETERANGAN UNTUK PEMOHON

SYARAT-SYARAT MEMOHON :

1.  Permohonan terbuka untuk Diploma dan Ijazah Sarjana Muda Sepenuh Masa sahaja.

2.  Tarikh hantar borang permohonan selewat-lewatnya 1 bulan dari tarikh memohon.

3.  Permohonan bantuan  zakat ke  IPT  boleh dibuat sebelum tarikh pendaftaran dan selewat- lewatnya dua bulan selepas tarikh pendaftaran ke IPT tersebut.

4.  Tiada penaja dan bantuan kewangan lain / elaun / biasiswa.

5.  Pemohon hendaklah golongan asnaf yang layak menerima wang zakat.

6.  Pendapatan keluarga yang rendah.

7.  Tiada harta yang ekonomik.

8.  Ibu/bapa/penjaga yang tidak mempunyai pekerjaan tetap.

9.  Warganegara malaysia dan keutamaan kepada rakyat kelantan.

10. Bidang pengajian yang memberi manfaat umum.

11Permohonan yang tidak jelas dan tidak lengkap dan mengandungi maklumat palsu akan ditolak

Dokumen-dokumen berikut perlu disertakan :

1. Salinan Kad Pengenalan / Surat Beranak pemohon.

2. Salinan Surat Tawaran IPT.

3. Salinan Penyata Akaun Bank Islam Atau Bank Simpanan Nasional.

4. Salinan Kad Pengenalan/Surat Beranak ibubapa @ penjaga.

5. Salinan Kad Pengenalan / Surat Beranak Tanggungan ibubapa @ penjaga.

6. Salinan surat mati/surat cerai ibubapa @ penjaga (jika berkaitan).

7. Salinan Slip gaji ibubapa @ penjaga sekiranya kerajaan @ institusi yang 

    mengeluarkan slip gaji. 

8. Salinan slip Pencen sekiranya bersara.


Peringatan :
Bantuan ini adalah hanya diberi kepada golongan fakir miskin / asnaf delapan yang berhak mendapat agihan wang zakat, pemohon-pemohon yang tidak layak adalah tidak mengambil peluang memohon / merampas hak golongan fakir miskin / asnaf delapan sepertimana dinyatakan dalam Al-Quran yang bermaksud :
"Sesungguhnya sedekah (zakat) itu hanya untuk orang-orang fakir dan orang-orang miskin, dan amil-amil yang menguruskannya, dan muallaf yang dijinakkan hatinya, dan untuk hamba-hamba yang hendak memerdekakan dirinya, dan orang-orang berhutang, dan untuk (dibelanjakan pada) jalan Allah, dan orang-orang musaffir (keputusan) dalam perjalanan (ketetapan hukum yang demikian itu adalah) sebagai satu tetapan (yang didatangkan) dari Allah. Dan (ingatlah) Allah amat mengetahui lagi amat menyaksikan."
Surah Al-Taubah, ayat 60
**Permohonan adalah tertakhluk kepada sebarang perubahan polisi dan syarat-syarat pihak MAIK.
TARIKH KELUAR BORANG

MAKLUMAT PEMOHON
1.   BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON
AKAUN BSN
NO AKAUN  0301041000100309  
NAMA PENUH
FATIN NABILA BINTI FATHI AMIN  
NO. KP BARU 940905-03-5188
NO. PASSPORT  
NO. SURAT BERANAK
 
WARNA K/P LAMA    
UMUR 18  Tahun
WARGANEGARA MALAYSIA  
JANTINA Perempuan  
TARIKH LAHIR 05/09/1994  
BANGSA MELAYU  
TARAF PERKAHWINAN BUJANG  
KEADAAN FIZIKAL SEMPURNA  Sekiranya Cacat, Nyatakan :
YATIM YA  
JAJAHAN KOTA BHARU
DAERAH KOTA BHARU - BANDAR  
MUKIM MASJID TEMPAT TINGGAL
ALAMAT RUMAH LOT 21 PASAR MULONG JLN K.KRAI
16010 KOTA BHARU KELANTAN
NO. TELEFON 0145081636  
JENIS RUMAH KEDIAMAN  
EMAIL  far_ten@ymail.com
2.   BUTIR-BUTIR TAMBAHAN (DIISI OLEH PEMOHON MUAALAF JIKA BERKAITAN)
TARIKH MEMELUK ISLAM  
TEMPAT MEMELUK ISLAM  
NO. SIJIL AKUAN  








3.   BUTIR-BUTIR PENGAJIAN
NAMA INSTITUSI UNIVERSITI AL-AZHAR,MESIR  
ALAMAT INSTITUSI  
KAHERAH
 
PERINGKAT PENGAJIAN IJAZAH     
STATUS PENGAJIAN SEPENUH MASA     
BIDANG PENGAJIAN PENGAJIAN ISLAM
TEMPOH PENGAJIAN 4   Tahun
                         MULA 15/08/2013
                         HINGGA 15/08/2017
ALAMAT KEDIAMAN SEMASA PENGAJIAN  
 
  BIASISWA / BANTUAN YANG PERNAH DIPEROLEHI
Pernahkah anda mendapat
bantuan dari Pejabat ini ?

Jika pernah berapa kali?

 
TIDAK          


 

 Jumlah RM 0.00      Tarikh :     
Sebab-sebab bantuan diperlukan DISEBABKAN SAYA SEORANG ANAK YATIM MAKA SAYA TIDAK MAMPU UNTUK MENANGGUNG KESELURUHAN KOS PENGAJIAN SAYA.
Jenis bantuan yang diperlukan :  
JUMLAH YANG DIPOHON RM 2500.00
Bantuan yang diterima dari agensi lain, sila nyatakan :
NAMA AGENSI  
TAHUN DIPEROLEHI  
NILAIAN RM  0.00  * sebulan / setahun
 4.   BUTIR-BUTIR * BAPA / IBU / PENJAGA
Bapa / penjaga lelaki
NAMA FATHI AMIN BIN HUSSAIN
NO. KP 650908-03-5487
NO. KP LAMA
UMUR 47 Tahun
NO. TEL
PEKERJAAN BEKERJA SUDAH MENINGGAL
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
PENDAPATAN KASAR  RM 0.00
NAMA MAJIKAN
ALAMAT MAJIKAN
NO. TEL PEJABAT
Ibu / penjaga perempuan
NAMA HASLINA BT HASSAN
NO. KP 690610-03-5106
NO. KP LAMA
 
UMUR 44 Tahun
NO. TEL 0129578036
PEKERJAAN
ALAMAT TEMPAT TINGGAL LOT 21 PASAR MULONG,JALAN KUALA KRAI
16010 KOTA BHARU KELANTAN
PENDAPATAN KASAR  RM 3000.00
NAMA MAJIKAN
KELANTAN
ALAMAT MAJIKAN
NO. TEL PEJABAT
Bilangan Tanggungan IbuBapa/Penjaga
Kategori Sekolah
Rendah
Sekolah
Menengah
IPT Lain-lain
Bilangan 3 2 1 0
5. BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN IBUBAPA/PENJAGA
NAMAHUBUNGANUMURBELAJARDJH/TING/PKJAAN
FATIN NABILA BT FATHI AMINANAK19BELAJARAKAN MELANJUTKN PELAJARAN
FATIN NABIHAH BT FATHI AMINANAK18BELAJARTING.6
FATIN NAJIHAH BT FATHI AMINANAK16BELAJARTING.4
FATIN NAZUWA BT FATHI AMINANAK11BELAJARDARJAH 6
FATIN NADHIRAH BT FATHI AMINANAK8BELAJARDARJAH 2
MOHAMMED FARID AMIRUL BIN FATHI AMINANAK7BELAJARDARJAH 1
6. BUTIR-BUTIR ANAK-ANAK IBUBAPA/PENJAGA YANG SUDAH BERKELUARGA / DAN BUKAN TANGGUNGAN
NAMAUMURPEKERJAANGAJIBIL TANGGUNG
HASLINA BT HASSAN44GURU3000.006



7. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku dengan nama Allah bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar belaka dan pihak majlis berhak membatal dan menarik balik bantuan yang diberikan kepada saya sekiranya butir-butir yang diberikan didapati tidak benar, pengakuan ini dibuat mengikut Akuan Berkanun 1960 yang boleh diambil tindakan undang-undang jika palsu.





Tarikh : _______________     _____________________________
Tandatangan / Cap Ibujari Pemohon



8. PENGAKUAN * IBU / BAPA / PENJAGA

   *Tinggalkan pengakuan di bawah ini sekiranya pemohon adalah juga sebagai ibubapa / penjaga /
    suami.


Saya, (tuliskan nama) ________________________________________________________________
mengesahkan bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak Majlis Agama Islam Kelantan berhak membatalkan  / menarik balik bantuan yang diberikan kepada saya sekiranya butir-butir yang diberikan adalah palsu.




Tarikh : _______________      ____________________________
Tandatangan / Cap Ibujari ibu/bapa/penjaga

9. PENGESAHAN OLEH IMAM / PENGGAWA / KETUA JAJAHAN
    [Pengesahan selain daripada yang tercatat seperti di atas adalah ditolak]

Saya, (tuliskan nama) ________________________________________________________________
mengesahkan bahawa butir-butir yang diberikan adalah *BENAR/TIDAK BENAR setelah menjalankan penyiasatan ke atas permohonan dan saya mengesahkan bahawa permohonan ini *LAYAK/TIDAK LAYAK menerima bantuan dan Kumpulan Wang Zakat.


Ulasan/pengesyoran

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________





Tarikh : _______________      ______________________________
 Tandatangan & Cop Imam
/ Penggawa / Ketua Jajahan

** Sila sahkan samada kenyataan yang diberi adalah benar/tidak benar dan pemohon adalah layak/tidak layak menerima zakat serta termasuk dalam asnaf atau tidak. Nyatakan dengan jelas.